HIGA ROSSI Servicio de Terapia Intensiva: junio 2010

miércoles, 30 de junio de 2010

Nutrición del Paciente con Pancreatitis Aguda Grave

Se ha suscitado una duda en el servicio por la indicación de soporte nutricional en un paciente de 26 años que ingresa con diagnostico de pancreatitis aguda grave, de probable etiologia litiasica.
Algunos miembros del personal del Hospital sugirieron iniciar en un primer momento con NPT y otros afirmaron que la indicación era NE, por lo cual se realizo una busqueda en las bases de datos de internet de las sociedades de soporte nutricional más conocidas, se consideraron como más relevantes los siguientes dos articulos:
1. "Soporte nutricional en la pancreatitis aguda" J. Garnacho Montero Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla y Hospital Universitario La Paz. Madrid. Nutr. Hosp. (2005) XX (Supl. 2) 25-27
2. "ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas" R. Meiera, Clinical Nutrition (2006) 25, 275–284.

En ambos articulos se encuetra que la indicación clara en la PANCREATITIS AGUDA GRAVE es la NE por vía Naso-Yeyunal o yeyunostomia, con díeta semielemental o polimerica si esta es tolerada, iniciando dentro de las 48 hs del inicio de los sintomas, que la parenteral puede ser considerada solo si no se puede asegurar la NE o esta no alcanza los requerimientos caloricos-proteicos calculados necesarios para el paciente.

miércoles, 23 de junio de 2010

Hematoma Subdural

Paciente que ingresa traido por SEM 107, los cuales refieren haber asistido al paciente en domicilio por deterioro brusco del sensorio, refieren familiares historia de etilismo crónico, y caida de su propia altura hace un par de días.
Se realiza TAC simple de encefalo con las siguientes imagenes, que al ser evaluadas impresionan como HSD bilateral con desviación de la linea media hacia la izquierda de 15 mm, siendo el hematoma predominante el derecho.
Se decide junto con servicio de neurocirugia realizar drenaje del hematoma que ocasiona el desplazamiento de la linea media.
Durante la cirugia cuando se habre la duramadre, el paciente presenta hipotensión severa y taquicardia, requiriendo expansión con cristaloides y coloides, con escasa respuesta iniciando vasoactivos Noradrenalina, ingresa luego de quirofano a terapia donde se realiza CVC por yugular anterior, se objetiva PCV 12/13, y un medio interno que como dato relevante informa natremia de 126 meq/lt por lo cual se realiza expanción con CLNA 3%. Se logra estabilidad hemodinamica del paciente y se regla en el PHP aporte exogeno de ClNa con calculo de reposición para lograr natremia de 136 meq/lt (10 meq en 24 hs).
Se realiza TAC simple de control a las 12 hs de post-operatorio, se observa marcado neumoencefalo frontal, restos hematicos, la linea media conservada.
Continua con requerimientos de inotropicos noradernalina 0,26 G/kg/min. Bajo AVM, adaptado con sedoanalgesia (Lorazepam+Fentanilo).
48 Hs del ingreso, se realiza TAC control donde se observa crecimiento del hematoma subdural izquierdo (No drenado), por lo cual se realiza nueva craniectomia y evacuación del Hematoma.
96 Hs del ingreso se suspende sedación y analgesia, el paciente presenta convulsiones parciales y sin recuperar conciencia, se realiza nueva TAC simple de encefalo:

martes, 15 de junio de 2010

Caso Clínico Neurocisticercosis

Paciente de 48 años de profesión albañil, oriundo de Bolivia, que durante la jornada laboral presenta status epiléptico, por lo cual es atendido por servicio de urgencia (SEM). Siendo trasladado a esta institución, se realiza ABC, logrando controlar las convulsiones con 18 mg Lorazepam y carga de Fenitoina 20 mg/kg, se realiza laboratorio en el cual se observa acidosis metabólica severa con hiperlactacidemia y aumento de CPK. En la TAC simple de encéfalo se observan las siguientes imagenes.
Fue evaluada por neurocirujanos de guardia quienes consideraron la imagen como compatible en primer termino con Neurocisticercosis y a descartar un secundarismo encefálico.
Cuando se logra interrogar al paciente se obtiene el dato de epilepsia desde la edad de 13 años, sin imagenes previas, por lo que se considero probable que este episodio se debiera a la ruptura y muerte de uno de los quistes y el edema que ocasiona.
Se realizo punción lumbar con LCR de caracteristicas habituales, se solicto la serologia pertinente y por buena evolución se paso a piso con tratamiento anti-epileptico y anti-edema.